Exchange第一世代のVT州は、Exchange創設を究極の目的である単一保険プラン創設までのステップとしてとらえ、積極的に制度設計を進めている（「Topics2012年7月31日　"Exchange"第一世代」参照）。

VT州Green Mountain Care Boardは、Exchangeで扱う4段階の保険プランの原案を公表し、9月11日までパブリック・コメントを求めている。その概要は次の通り。

1. PPACAで定められている4段階の保険プランのアウトラインは次の通り。
   
   
   • 保険給付比率が60％（Bronze）、70％（Silver）、80％（Gold）、90％（Platinum）の4段階の保険プランを提供しなければならない。

     

   • 自己負担の上限は、HSA免責上限額と同額（PPACA制定時は$5,950。VT州は2014年時点で$6250を想定）。
   
   
2. 4段階の保険プランの中で、Platinum以外は、州政府がデザインしたプランと保険会社がデザインしたプランを選択できるようにする。

   

3. 州政府がデザインする保険プランの概要は次の通り。

   保険プラン	診　療 免責額	処方薬 免責額	外　来 自己負担割合	救急治療室 自己負担額/割合	救急車 自己負担額/割合	ジェネリック 自己負担額/割合	推奨ブランド薬 自己負担額/割合
   Platinum	$250	$0	10％	$100	$50	$5	$40
   Gold	$750	$50	20％	$150	$50	$5	$40
   Silver 1	$1,900	$100	40％	$250	$100	$10	$50
   Silver 2	$1,750	$1,250	20％	20％	20％	$10	$50
   Bronze 1	$1,900	$100	50％	$350	$100	$10	40％
   Bronze 2	$2,000	$1,250	50％	50％	50％	$10	40％

   以前、Kaiser Family Foundationが推計したものと較べると、Bronzeの免責額が低めに設定されているようだ（「Topics2012年5月5日　Silver Planの負担感」参照）。

こうしてみると、4段階の保険プランの間には相当大きな格差があるようにみえる。こうした格差をアメリカ人はどのように感じるのだろうか。このような具体的な数字から、PPACAの評価が定まってくるのではないだろうか。

※　参考テーマ「無保険者対策/VT州」、「無保険者対策/連邦レベル」

先月、全米でも有名なVA州北部にある医療機関"Sentara"を訪問した経験があることを紹介した（「Topics2012年8月12日　Running MateはP.Ryan」参照）。そのSentaraという医療機関は、グループ内に"Optima Health"という保険会社を抱えている。

Optima Healthのwebsiteによれば、

• VA州内で43万人の加入者、
• 15,000の医療機関と契約し、
• HMO、PPO、個人向け保険プランを販売している。

このOptima Healthは、意外にも歴史は古く、1984年からHMOを中心に事業を続けてきている。

実は、全米でも医療機関が保険商品を手掛けようとする動きが強まってきており、ある調査によれば、医療機関（ネットワーク）のうち、20％は既に保険商品を扱っており、さらに20％が保険商品の販売開始を検討しているという。

そうした動きが強まっている背景には、出来高払い方式の診療報酬から、包括払い方式、さらには加入者毎の包括払い方式へのニーズが高まっていることが挙げられている。加入者毎の包括払い方式は、ACOで考えられている診療報酬であり、HMOの経験が活きてくる。従って、Sentaraのように、HMOの経験を積んだ保険会社を抱える医療ネットワークが強みを持ってくる。

しかし、医療機関が自ら加入者毎の包括払いを選択するということは、ACOで度々も紹介しているように、コペルニクス的発想の転換が必要になる。今までは、ベッドを一杯にして、検査と手術で稼ぐ手法から、ベッドをなるべく使わないようにして、加入者の健康管理を最優先にする、つまりは病院に来ないようにすることが求められる。

もちろん、HMOが流行った時のように、加入者の選択の自由がなくなるとか、加入者の健康管理なんてできっこない、という反論は既にあがっている。

それでも、大手の医療ネットワークは、医療と保険の融合に動き始めている。これが大きなうねりになるのか、HMOのように一時のブームから加入者の反発を買ってしぼんでしまうのか、時間をかけて注視していきたい。

※　参考テーマ「ACO」

MA州議会は、最低賃金の大幅引き上げを議論している。法案（S.951）は、今年3月に委員会で可決されており、次は本会議での議論となる。

法案の内容は次の通り。

現在の最低賃金（$8.00/h）を次のスケジュールで引き上げる。

2011年7月1日　$8.75/h

2012年7月1日　$9.50/h

2013年7月1日　$10.00/h

もちろん、2012年7月1日は過ぎてしまっているので、実現していない。

これだけの大幅引き上げを議論する最大の根拠は、この40年間、実質最低賃金が伸びていないからだ。

一方、最低賃金$10.00/hが実現すると、全米で最高水準となってしまう（Minimum Wage Laws in the States - January 1, 2012, DOL）。

Consolidated State Minimum Wage Update Table (Effective Date: 01/01/2012)

> Federal MW	Equals Federal MW of $7.25	< Federal MW	No MW Required
AK - 7.75	DE	AR - 6.25	AL
AZ - 7.65	HI	GA - 5.15	LA
CA - 8.00	IA	MN - 6.15	MS
CO - 7.64	ID	WY - 5.15	SC
CT - 8.25	IN		TN
DC - 8.25	KS
FL - 7.67	KY	4 States
IL - 8.25	MD		5 States
MA - 8.00	MO
ME - 7.50	NE
MI - 7.40	NH
MT - 7.65	NJ
NV - 8.25	NY
NM - 7.50	NC
OH - 7.70	ND
OR - 8.80	OK
RI - 7.40	PA
VT - 8.46	SD
WA - 9.04	TX
	UT
18 States + DC	VA
	WV
	WI
	23 states

MA州議会は両院とも圧倒的多数で民主党が優位であり、州知事も民主党である。それでもこの法案がなかなかとんとん拍子で成立しないのは、

「全米一の最低賃金」＝「全米で最も企業活動に厳しい」

という構図を、民主党でも回避したいということなのだろう。

※　参考テーマ「最低賃金」

『保険料引き上げ申請が過当な引き上げだと判断される場合には拒否する権限を、CA州政府保険委員長に付与する』という案が、2014年11月のCA州民投票にかけられることになった。対象となる保険プランは、小規模グループ、個人を対象としたものに限られ、大企業向けのプランは適用除外となる。

CA州の保険料引き上げを巡っては、昨年9月、同様の主旨の法案が廃案となった（「Topics2011年9月4日　CA州：保険料規制法案廃案」参照）。これを受けて、ということはないだろうが、大手保険会社は今年、HHSのチェックが入らない10％未満ぎりぎりを狙って引き上げ申請を出している（「Topics2012年2月27日　CA州保険料引き上げ申請」参照）。

これに業を煮やした消費者団体が音頭をとって州民投票にこぎつけたようだ。しかし、CA州議会で廃案になることからもわかるように、保険料規制については反対勢力もまた多く、州民投票を巡っては双方大規模なキャンペーンを繰り広げることになると思われる。

それにしても、PPACAが本格施行になった2014年の11月というのは、時期的には遅すぎるような気がする。

※　参考テーマ「無保険者対策/CA州」

小売・飲食業の経営者は、2014年のPPACA本格実施にかなりの懸念を抱いているようだ。どこかの国の適用拡大の議論と同じだ。上記sourceで示されている調査結果は次の通り。

1. PPACAの本格実施により、3％以上コストが上昇するとみている　⇒　46％
   
   
2. PPACAの規定に合わせて医療提供プランを変更しなければならないと考えている　⇒　46％
   
   
3. これまで提供していた医療保険プランを廃止しようと考えている　⇒　9％（これは意外に小さい）

1.でコスト上昇懸念を示している理由としては、次の3点が挙げられている。

1. 医療保険プランを提供しない企業はペナルティが課される。
   
   
2. 現在医療保険プランを提供していても、加入資格が限定されているため、PPACAに合わせて緩和しなければならない。
   
   
3. 現在医療保険プランを提供していても、給付内容が適格にならない。Mini-medは適格プランとして認められない予定である。

しかし、最後のc.について、現実にはmini-medの例外扱いが大きく拡大している（「Topics2012年1月12日　Mini-med例外拡大」参照）。本当に2014年にmini-medを不適格にできるかどうか、その時の政権に大きな覚悟が求められるだろう。

※　参考テーマ「無保険者対策/連邦レベル」

8月31日、CA州議会は、州政府年金改革法案（AB340）ならびにCA州版国民年金基金法案（SB1234）を可決した。主な内容は次の通り。

1. 州政府年金改革
   
   
   1. 2013年1月31日以降に採用された職員については、通常の年金コストの半分まで負担を求めることができる。
      
      
   2. 給付年額に上限（$110,000）を設ける。
      
      
   3. 警察官、消防士以外の職員については、完全受給可能年齢を現行の55歳から67歳に引き上げる。
      
      
   4. 退職直前に超過勤務や有給休暇などを使って年金額を水増しすることを禁止する。
      
      
   5. 州政府年金を受給しながら州政府の職について給与を得ることを制限する。
      
      
   6. CalPERSの試算によれば、州政府・自治体の支出は、30年間で$42〜55B削減される。
      
      
   7. これらの制度改革は、独自の年金プランを運営している自治体（San Jose, Los Angeles, San Diego）の年金制度には適用しない。
   
   
2. 自治体の交渉権限強化
   
   
   1. 自治体は、2018年まで、自治体職員組合との間で、コスト折半の交渉を続けなければならない。
      
      
   2. 2018年までに職員組合との合意に至らない場合、自治体は職員の負担増を決定できる。（Impasse procedure）
      
      
   3. Impasse procedureは、法定の負担上限を引き上げる手段としては使えない。
      
      
   4. Impasse procedureを使って引き上げられる限度は、通常職員は給与の8％、警察官・消防士は給与の12％。
   
   
3. CA州版国民年金基金
   
   
   1. 退職年金プランを持たない低所得の民間企業従業員700万人を対象に、"California Secure Choice Retirement Savings Program"を創設する。
      
      
   2. 従業員本人が加入を拒否しない限り、給与の3％を天引きする。
      
      
   3. 運営管理は、7名で構成する理事会で行い、財務長官が議長を務める。
      
      
   4. その他詳細は、「Topics2012年3月2日　加州版国民年金基金？」参照。
   
   

投票結果を見ると、�T、�Uについては、超党派で賛成票が投じられているが、最後の�Vは、共和党からの賛成は得られていないようだ。やがては税負担または雇用主負担につけが回ってくるというのが反対理由である。

職員労組は反対を表明しているようであり、立法過程はクリアしても、改革が実現するかどうかはもう少し様子を見ないといけないかもしれない。まずは、9月30日までに州知事が署名するかどうか、である。

（9月14日追記）
9月12日、Brown州知事が法案に署名した（Sacramento Bee）。職員労組は相変わらず強く反対しているそうだ。

※　参考テーマ「地方政府年金」、「企業年金関連法制」

上記sourceによると、MD州に続き、IL州でも、次のような州法が成立した。

• 従業員が保有しているSNSのパスワードを、雇い主が要求することを禁じる。
  
  
• ただし、次のような行為は禁止しない。
  • インターネット、SNS、電子メールに関する機器の管理を行う。
  • 職場の電子メール、PC等の利用状況をモニターする。
  • 公開されている従業員の個人情報や求職内容にアクセスする。

逆にみれば、雇い主が従業員のSNSのパスワードを要求することがある、ということだ。本当にSNSが社会に浸透していることに驚くとともに、職場でも個人宅でも、PC上で職場と個人の次元（dimension）が混同してしまう恐ろしさを感じる。

※　参考テーマ「人事政策/労働法制」

政府もテコ入れしているせいで、ACOがムード的に流行っているように見えるが、まだまだ課題山積だぞ、と上記sourceは警告している。かなり本質的な課題も含まれているため、丁寧にポイントをまとめておきたい。

1. ACOが財政リスクを負う形になっているが、患者の診療に関する選択を明確にコントロールする手立てがない
   
   1990年代、効率化を図るために、HMOは、加入者が専門医の診察を受けるためにプライマリー医の承認を得るよう求めたり、医療機関が検査や治療を行う場合にも承認を求めるなど、厳しく診療行為を制限していた。
   
   ACOの場合、特定の医療機関を利用するよう加入者に求めることはしないし、明確なゲートキーパーも存在しない。その代わり、医療機関は患者に対する教育と説得により、適切な医療を受けるよう求めるだけである。患者はどの（Medicare）医療機関でも、ネットワークの外でも、自由に選択できる。これは、医療機関がコストのかかる診療を拒否するのではないかと心配した当局による配慮である。
   
   このおかげで、医療機関は、財政リスクは負うものの、コストを左右する（患者による）診療の選択をコントロールできないままになる。
   
   
2. 患者は、過去の診察歴を基にACOを割り当てられるが、それは明確な契約に基づくものではない
   
   医療機関側からすると、どの患者が自分のACO加入者なのかを事前に知ることはできない。患者は、どのACOから多くのプライマリーケアを受けたか、を基準に、過去に遡ってACOを割り当てられる。これでは、医療機関はどの患者に更なる資源を割くべきなのかがわからない。結果として、医療機関はコントロールできない追加的なリスクを負うことになる（「Topics2012年9月1日　ACOの課題：財政リスク」参照）。
   
   
3. 管理コストが高い
   
   ACOとして適格とされるためには、様々な基準をクリアし、内部統制、情報システムも強化しなければいけない。そのための初期投資は極めて高いものとなり、その後の効率化による利益で回収できるかどうか、不透明である。
   
   
4. 競争が制限される
   
   大規模なネットワーク内の診療機関は、診療行為や価格付けに関して協調せざるを得なくなり、独占禁止法に抵触する可能性が高まる。競争が制限されないよう、当局が独禁法適用除外措置を認めなければ、ACOとしての適格性が揺らいでしまう。
   
   
5. 医療情報の集積はコストアップとプライバシー問題につながる
   
   ACOが高品質の医療を効率的に提供しているかどうかを確認するためには、情報の集積が不可欠となる。これは、コストアップと、プライバシーが侵されるリスクにつながる。
   
   
6. 医療機関はACOに固定化される
   
   最初は経済的動機でACOに参加したとしても、状況が変化したからといってACOから離脱しにくくなる。何よりも、他の医療機関が経営方針や診療内容を知っているので、独立して経営することはできなくなる。

1.と2.は、HMOへの反省から、ACOの権限を弱め過ぎている、と指摘している。また、3.〜6.は、コストアップと競争の制限という、社会的コストの上昇を指摘している。これからMedicare ACOsの数が増えていき、社会的な実証が行われることになる。

※　参考テーマ「ACO」

タイトルの"Express Lane Eligibility"は、子ども達がSCHIPまたはMedicaidへの加入資格を有しているかどうかを他の行政データから確認して、自動的にこれら医療保障プログラムに加入できるようにする制度である。Pelosi下院議長（当時）が満面の笑みを湛えて署名式を見守った、民主党悲願の法律、"Children's Health Insurance Program Reauthorization Act of 2009"のSec.203に規定されている（「Topics2009年2月5日　新SCHIP拡充法案成立」参照）。

本制度の法律規定概要は次の通り。

1. 州政府が、他の社会保障プログラム（Supplemental Nutrition Assistance Program (SNAP, 別称Food Stamp)）や所得税のデータに基づいて、子供達のSCHIPまたはMedicaidへの加入資格の有無を判定する。
   
   
2. 州政府は、この判定に基づき、新規加入、更新手続きを進める。
   
   
3. 州政府は、親達に対して他の社会保障プログラムや所得税のデータをSCHIPまたはMedicaidへの加入資格の判定のために利用することを、事前に通告しなければならない。
   
   
4. 親達がデータの利用に同意する、または同意しない旨を連絡しなかった場合、初めてデータ利用ができる。
   
   
5. 子ども達が実際にSCHIPまたはMedicaidに加入する前に、親達の同意を必要とする。

この"Express Lane Eligibility"制度を全米で最初に導入したのが、LA州であった。LA州の制度では、次の2点が特徴となっている。

1. 加入資格を判定するために利用するデータとして、SNAPを用いた。SNAPは、FPL50〜100％の家庭に配布されるため、SCHIPまたはMedicaidの加入資格と適合しやすい。
   
   
2. 2009年の制度開始当初は、上記手続き3.のために、SNAPは受け取っているが医療保障制度に加入していない親達に手紙を送付し、その中で、他の制度のデータを利用することを拒否できる旨連絡した。
   2010年は、手紙ではなく、上記手続き3.と4.の両方を一度に済ますために、SNAPの申請書にデータ利用を拒否できる項目を設けた。
   さらに、2011年には、上記手続き4.と5.の同意を取り付ける手続きを一度に済ますために、SNAP申請書に、SNAP用のデータ利用の承認を求める項目を設けた。

これらの制度開始、変更により、著しい成果が上がったとのことである。

• LA州内の無保険の子どもの数は、58,000人強から42,000人強に減少した。
  
  
• Medicaid加入資格のある子どものうち無保険のままでいる割合が、5.3％から2.9％に低下した。
  
  
• 行政コストは大幅に縮減できた。

こうしたことから、上記sourceは、他州も早く"Express Lane Eligibility"を導入すべきとするだけでなく、これから施行される予定の"Exchange"への参加を促進するためにも有効であるとしている。

※　参考テーマ「SCHIP」

Medicare ACOは既に154機関が活動しており、今後も急速に増えていく見込みである（「Topic2012年7月14日　増加する Medicare ACOs」参照）。しかし、ACOに参加している、もしくは参加しようとしている医療機関では、財政リスクを縮減しようとする動きがまだまだ一般的にはなっていないという。

1. ACOに参加している、もしくは参加しようとしている医療機関にアンケートを行なったところ、データを利用して、どの患者が健康状態に問題を抱えていてサービスを必要としているのかを確認しようとしているのは、5分の1に過ぎなかった。
   
   
2. これではコストの削減にはつながらず、従って、ACOとしての財政リスクを高めることになる。

もちろん、ACOは発展途上であり、これから解決すべき課題ではある。しかし、医療機関に来ていない加入者の健康状態を分析するのは、今まであまり行なわれてこなかったことであり、定着させるには多くの実務的な問題があることだろう。

ところで、当websiteでは、いくつかの違う観点からACOを紹介してきたが、そろそろ、参考テーマの一つとしてまとめておくこととする。

※　参考テーマ「ACO」