上記sourceは、下院３委員長法案（「Topics2009年7月15日　下院3委員会案 」参照）が、Medicare Part Dの保険料、費用負担に与える影響について、CBOがラフな推計結果を示したものである。形としては、共和党下院議員の質問状に対する返信となっている。

そのポイントは次の通り。

1. 現行制度では、Medicare Part Dには、"Doughnut Hole"という、自己負担が重くなる制度がある。（詳細は、「Topics2003年12月3日　Medicare改革法の企業への影響／標準的な保険プラン」参照。）
   
   
2. 法案に含まれている改正案とその影響は次の通り。
   
   
   1. Medicare処方薬の割引率を、Medicaidと同等の水準にまで引き上げる。これにより、連邦政府支出は削減できる。
      
      
   2. "Doughnut Hole"を徐々に縮小し、2022年までに解消する。これにより、連邦政府支出は増加する。
      
      
   3. "Doughnut Hole"が解消されるまでの間、低所得者用補助金を受けられない加入者について、ブランド品を50％割り引いた価格で提供するよう、製薬会社に求める。これにより、需要が増え、連邦政府支出は増加する。
      
      
   4. これらの措置により、2010〜2019年の10年間で、合計約$30Bの連邦政府支出を削減できる。
   
   
3. また、法案に含まれている改正案がPart D保険料に与える影響は、次の通り。
   
   
   1. "Doughnut Hole"を解消するということは、利用する際の自己負担分を保険料で賄うことを意味する。これにより、保険料自体は上がることになるが、自己負担を加入者の間でシェアすることになり、政府からの補助金も投入されることから、保険料と自己負担を合計したトータルでの費用負担は、ならしてみれば減少する。
      
      
   2. 現在市場に出ている処方薬については、上記2.の措置の対象となるため、価格を引き上げることはできないが、今後市場に出てくるであろう画期的新薬については、価格を高めに設定してくる。このような製薬会社の行動は、保険料を引き上げる効果を持つ。
      
      
   3. これらの効果を推計してみると、保険料の引き上げ率は次のようになる。
      1. 2011年：約5％。その後上げ幅は徐々に拡大し、
      2. 2019年：約20％
      3. "Doughnut Hole"が解消される2022年まで、さらに僅かずつではあるが上昇する。
   
   
4. これらはあくまでも平均的な姿であり、保険料＋自己負担のトータルで、負担増となる人もあれば、負担元となる人もある。その人数については、推計していない。

このレターを見て、AARPの代表者は、「改革は処方薬の負担を減らす」として、歓迎のコメントをしている（New York Times）。一方、レターを受け取った共和党下院議員は、「Medicare加入者のほとんどが負担増になるはずだ。下院民主党は、3委員長案をいったん白紙に戻し、超党派での議論に応じるべきだ」とコメントしている。

当websiteでは、以前、"Doughnut Hole"に陥ってしまった加入者の割合を紹介したことがある（「Topics2009年2月6日(2)　Doughnat Holeの影響」参照）。この数字を見る限り、下院議員の判断は正しいように思える。ただし、「ほとんど」ではなく、「過半」という程度ではあるが。

これでは、改革推進派にとっても反対派にとっても、自分に都合のよい推計として利用されるだけである。これが、今回の医療改革論議のまずいところである。「曖昧」なのである。具体的な法案内容を固めていないために、CBOの推計も曖昧にならざるを得ず、また、他の条項の影響もまったく考慮できない。法案の影響が出てきても、どのような立場にある人がどの程度の負担増になるのか、といった姿が見えてこない。どういう内容の"Change"なのかが、国民にも議員にも、さっぱりわからないまま、全国で論争を展開してしまっているのである。

間もなく夏休みが明ける。Obama大統領、議会民主党は、どうやって議論を収束させる考えなのだろうか。

※　参考テーマ「無保険者対策/連邦レベル」、「Medicare」

GASBが、年金会計基準(GAS 25)に関する見直しを行うかどうか、パブリック・ヒアリングを開催して関係者の意見を聞いている。全面的に見直してもっと時価評価に近い考え方にすべき、との主張がある一方、自治体からは、大幅な見直しは不要との意見が出されている。自治体側からすれば、金融情勢が厳しい中で、各自治体の積立状況は軒並み悪化しており、加えて退職者医療への対応もあるため、これ以上の負担増になる可能性のある基準見直しは避けたいところであろう。

議論の方向性や結論めいたものが固まるまでには、まだまだ時間がかかりそうである。

ところで、上記sourceを読んでいて、興味をひかれた点を備忘録的にまとめておく。

1. GASBメンバーの関心事項
   
   
   1. 積立不足の償却期間の短縮、数理計算方法の選択肢の絞り込みなど、技術的な小幅の見直しを考えているのではないか。給付債務計算時の割引率のように、大きな論争となりそうなものは扱わないのではないか。
      
      
   2. 比較可能性の向上に関心があるのではないか。
   
   
2. GASBの脆弱さ
   
   
   1. 運営資金を独自に集めなければならない　⇔　FASBは、法定により活動資金が自動的に入ってくる
      
      
   2. GAS適用について、法による強制力はない。採用するかどうかは自治体の裁量による　⇔　FAS適用は、SECによる強制
      
      
   3. GASBメンバー7人のうち、6人は非常勤　⇔　FASBメンバー5人はすべて常勤
   
   
3. South Dakota州
   
   同州では、財政状況が厳しくなると柔軟に給付を削減することが可能となっている。他の州では考えられないことだが、この柔軟性があるために、積立不足の問題は発生せず、年金会計基準を大幅に見直す必要性はまったく感じていない。

※　参考テーマ「地方政府年金」

上記sourceは、CA州の州都Sacramento Cityを抱える、Sacramento Countyの退職者医療に関する制度変更について説明している。

S-Countyは、1980年から、退職者に同郡の医療保険プランに加入することを認め、月額最高$244の補助金を渡していた。1993年〜2003年は、年金の剰余金を補助金の財源に回していたが、2003年以降は一般財源としていた。

2006年3月、Sacramento郡は、2007年6月1日以降の退職者について補助金を渡さないことを決定した。しかし、労組が「補助金は交渉事であり、郡当局が一方的に決めることは越権行為である」と不服を申し立て、今年の6月30日、Public Employment Relations Boardが労組の主張を認めた。郡当局は、州控訴裁判所に当局の制度変更の有効性を訴えており、まだ結論は出ていない。

しかし、組合側の主張が通るとすると、2007年6月1日以降の退職者に、総額$1〜2Mを支払わなければならなくなり、郡にとっては大きな出費となる。

ここで大事になるのは、補助金を削減するにしても、やはり労使合意がなければこうしたトラブルになる、ということである。GAS 45の適用により、全米で退職者医療の在り方について議論が行われていると思われる（「Topics8月22日　自治体職員の退職者医療」参照）。その際、何らかの形で退職者の受益を減らす方向にならざるを得ないが、Sacramento Countyのように、『退職者だから郡当局が一方的に決定する』という態度で臨むのはまずいだろう。

※　参考テーマ「GAS 45」

Kennedy上院議員の死去に伴い、空席となったMA州選出上院議員の席を巡って、議論が始まっている。

現在のMA州法では、

�@空席が生じてから、145日以降、160日以内に特別選挙を行う。

�Aその間、上院での議席は空白にしておく。

ということになっている。

この規定通りでいくと、1月中旬まで、後任の選挙ができないことになる。Obama大統領が医療保険改革法案の署名を目指す10月、民主党幹部が目指すとされている年末に、とても間に合わない。

こうした事態を見越して、Kennedy上院議員は、州知事その他宛てに、7月2日付で遺言を残している。その内容は、

�@通常の法律改正の手続きに則り、特別選挙までの間、臨時上院議員を指名する権限を州知事に付与してもらいたい。

�A特別選挙の公平性を確保するために、指名された臨時上院議員は、特別選挙の候補者とはしないでもらいたい。

というものである。

これについて、Patrick州知事は、「上院においてMA州が2票を行使することが重要である」と、前向きな姿勢を表明している。また、州議会民主党内でも、前向きな意見が強く出ている、と報じられている。DeLeo下院議長は、沈黙を守っているものの、内心はこうした動きを支持しているという（Kaiser Health News）。

上院での60票は、実質的にも象徴としても重要である。

※　参考テーマ「無保険者対策/連邦レベル」

25日、Kennedy上院議員が亡くなった。彼の生い立ち、功績は、上記sourceをじっくりと読んでいただくこととし、当面の医療保険改革論議に与える影響について、考察したい。

まず、Obama大統領にとってのマイナスの側面から。彼が病床にあったとはいえ、超党派での法案の詰めの局面で、彼からのメッセージは大きな影響力を行使したであろう。そうした意味で、超党派法案の可能性がいくらか低下したものと思われる。

また、民主党内、さらには国民に対して、医療改革を進めようというメッセージを発することも可能だった。いずれにしても、医療改革実現への推進力の一つを失ったといえる。

次に、大統領にとってのプラスの側面。第一に、民主党の医療改革のリーダーが他界したことから、弔い合戦的な色彩が出てきて、民主党内に結束力が生まれる可能性がある。 第二に、MA州から、上院議員の補充が行われる。知事も州議会も、民主党なので、民主党上院議員が選出されるものと思われる。そうなれば、議会に出席できないKennedy議員に代わり、議会に出席できる民主党議員ができることになるので、民主党票は間違いなく一票増える。

ただし、第一に挙げたように、民主党内の結束が高まる場合はそう言えるが、リベラル派と中立派の対立が激化した場合には、効力がなくなる。

こうしてみると、Obama大統領としては、『Kennedy上院議員に弔意を表し、民主党単独でも医療保険改革を達成しよう』と突っ走るしかなくなったかもしれない。

※　参考テーマ「無保険者対策/連邦レベル」

PBGC強化法案（PBGC Governance and Improvement Bill (S. 1544)）が上院に提出された。上記sourceによれば、ポイントとそれらに関する当方コメントは次の通り。

1. PBGC理事会（Board of Directors）のメンバーを、現在の3人から7人に増やし、任期をずらすようにする。
   
   ⇒現在の3人とは、財務長官、労働長官、商務長官である。いずれも政治任用だから、当然、政権が交代すると、メンバーは一斉に総入れ替えとなる。従って、継続性が保てない構造となっている。任期をずらすようにする、とはこの継続性の確保の意味があるのだろう。
   
   
2. 理事会は最低年4回は開催する。
   
   ⇒おそらく、3大臣だけでは、年4回も開けなかったのだろう。
   
   
3. アドバイザリー委員会（Advisory Committee）は、最低年1回は理事会との会合を開催する。また、理事からは独立して、課題を検討したり助言を行う権限をアドバイザリー委員会に賦与する。
   
   
4. Inspector General（監察官）とGeneral Counsel（法律顧問）が、PBGC理事会と直接接触できるようにする。
   
   
5. PBGC理事会メンバーと長官（Director）が、調達委員会に関与すること、その他利益相反の可能性がある事項に関与することを禁止する。
   
   ⇒この項目は、明らかに前長官の不祥事疑惑に対応するものである（「Topics2009年5月18日　PBGCに疑惑」参照）。なお、現時点では長官指名は行われておらず、長官代行が事実上のトップとなっている。

そして、こうしたガバナンスの強化を通じて、PBGCの資産運用に目を光らせようとしていると思われる（「Topics2009年6月5日　PBGC運用方針変更の凍結」参照）。ただ、資産運用の変更や不祥事防止を図ったところで、PBGCの構造的なB/S改善につながるとは思えない。

※　参考テーマ「PBGC/Chapter 11」

Obama大統領が夏休みに入ったことから、医療保険改革論議は下火になるかと思いきや、ますますヒートアップしているようである。

まず、Lieberman上院議員が、「医療保険改革論議は、景気後退から抜け出すまで延期してはどうか。今の時点ですべてを決めてしまう必要はない」と発言した。これは、従来の議会審議においては、決定的な意味を持つ。

現在、上院民主党は60議席を占めている。しかし、これには、2人の独立議員を含めている。一人はこのLieberman上院議員であり、もう一人はBlanche Lambert Lincoln上院議員である。

ただでさえ、2人の民主党上院議員が病気のために出席できない状況に加え、Lieberman上院議員がそうしたスタンスを取ることになると、上院の審議においてfilibusterを阻止できる60票の確保が難しくなり、法案の可決ができなくなる可能性がある（「Topics2009年7月1日　上院議席数60に」参照）。

また、上院民主党首脳達は、「Baucus上院議員が共和党も賛成できるような超党派法案を作成する望みはほとんどない」と判断している。もうBaucus上院議員には任せられないというわけだ。

こうした議会情勢を踏まえ、上院民主党は、filibusterを回避し、単純過半数で医療改革法案を可決する道筋をつけようとしているそうだ（New York Times）。"Reconciliation process"である（「Topics2009年4月26日　Reconciliation Process」参照）。Filibusterは、歳出に関連する重要法案だから、という理由で使われる戦術であり、、60票の議事進行動議が成立しない限り延々と議論が続けられる。しかし、法案そのものに歳出権限を含めてしまえば、単純過半数でいい、ということらしい。"Reconcile"の意味するところは、法案による立法内容と歳出権限を一体にする、ということのようである。

もちろん、共和党は猛反発するだろうが、既に共和党との意見調整を諦めた民主党、さらにはObama政権にとっては、残された可能性として検討せざるをえないものと思われる。ただし、国民の目から見て、そこまで強引に改革を進めることに妥当性を見出せるかどうか。最後はこの一点にかかってくる。

※　参考テーマ「無保険者対策/連邦レベル」

Obama大統領と上院民主党との間がますます混乱してきたように見える。

21日（金）からの夏休み入りを前に、20日、Obama大統領は、「超党派による法案を望んでいるものの、共和党のリーダー達が法案成立を妨害しようとしているのではないか」と述べ、共和党との協議が難しくなっていることを示唆した。

同日、Pelosi下院議長は、「公的プランの創設を含まない法案は下院の可決は得られない」と、改めて強い意志を表明した。

ところが、その日の夜、上院超党派6人組は記者会見を開き、「超党派による法案作成に向けて引き続き協力し合うことを確認した。医療費抑制により保険加入を容易にすることに焦点を当てて検討を進める」と発言した。

同じ日に起きたこれら一連の発言は、連携プレーなのか、単なるすれ違いなのか、それとももっと決定的な溝が広がりつつあるのか。実は連携プレーであり、一方で共和党との協議を続けているとの姿勢を見せながら、徐々に共和党を悪者にしていこう、という作戦であれば、大したものである。

外野、まして外国からの観察では、本当に何が起きているのかはわからない。ただ、こうしたわかりにくさが、アメリカ国民の間に不安を広げる一因になっていることは間違いないだろう。

※　参考テーマ「無保険者対策/連邦レベル」

"GAS 45"は次々と施行され、今年中にはすべての自治体で適用となるはずである（「Topics2005年12月13日　時限爆弾-GAS 45」参照）。

そうした中、West Virginia州では、教育関係者、自治体労組、経済界などを交えて、州内自治体職員の退職者医療制度について意見交換を開始した。WV州全体で、OPEBの給付債務は$7Bと推計されている。何も対策を打たなければ、これが2030年には$18Bにまで膨らむとされている。州政府としては、今年11月にも法案作成に入り、12月15日までには立法化したいと考えている。一方の労組は、訴訟も辞さないとの構えで会合に臨んでいるが、給付削減は免れまい。

おそらく、全米中でこうした動きが広まっていることと思われる。

※　参考テーマ「GAS 45」

"Obesity"-肥満。嫌な言葉だが、医療の世界ではその対処が重要な柱となっている。上記sourceでは、慢性病の背景にはこの肥満があることが多く、個別の病気対策よりも、肥満を予防することの方がずっと重要である、との認識が示されている。

また、具体的な数字として、次のような例を挙げている。

1. 肥満のために、年間10万人以上のアメリカ人が死亡している。
2. Texas州では、来年、肥満のためにかかる医療費は$15.6Bにのぼる。
3. 来年、アメリカ人の平均寿命が市民戦争以来初めて短くなる。
4. この20年間で、TX州の肥満割合は倍増し、2007年で29％となった。
5. 全米、TX州とも、成人の3分の2は体重超過である。
6. 2040年には、TX州の肥満成人は1,500万人を上回ると予測されている。

しかし、「肥満を予防する」というのは言うは易しで、とても難しい。タバコは吸わなければいいが、食品は食べざるを得ない。しかも、そこに、生活習慣や民族的な嗜好、所得格差など、様々な要素が入り込んでくる。こうした背景を踏まえて、California Center for Public Health AdvocacyのHarold Goldstein事務総長は、次のようにコメントしている。

"Every successful public health movement, whether it was sanitation or air pollution or drunk driving or tobacco, has shown that people can only be healthy if there are policies in place that support them in making healthy choices,"

至言である。自らの健康のためなのだから自分で何とかしろ、と言われても、こればかりは結構難しいのである。体重計に乗ること、野菜を食べること、ゆっくり食べること、等々、すぐに挫折してしまうことばかりである。

では、具体的な政策として、どんなことが肥満予防に役立つと言われているのか。上記sourceで言及があるのは、

• 炭酸飲料税（a tax on soda）（←ここでも出てきた！「Topics2009年8月19日(3)　各論も動き出す」参照）
• ファストフード税（junk food tax）

といったところである。タバコ対策と同様、懲罰的な課税が有効、ということらしい。

上記sourceとはまったく別に、『医療費抑制のために、肥満と喫煙に罰金はかけられるか』との記事（HR Daily Advisor）があった。そこでは、喫煙をする従業員と肥満の従業員に週$5の罰金（おそらく天引き）を設けた企業が紹介されている。ただし、こうしたやり方は違法と判断される可能性が高く、慎重に判断するとともに、生活習慣病対策はペナルティよりも報奨などのポジティブなインセンティブの方が成功しやすい、とのアドバイスを併記している。

その記事の中で、「Michigan、Nebraska、Washingtonなどいくつかの州では、喫煙を理由に採用を拒否することが（州の）法律で認めてられている」との記述があった。驚きである。アメリカでは、そこまでタバコを危険視すべき、という考え方が広がっているようだ。

※　参考テーマ「医療保険プラン」